Ассоциация АнтЭра
Институт клинической медицины
и социальной работы им. М.П. Кончаловского

Докладчик - Павел Дмитриевич Тищенко-научный сотрудник Института Философии РАН.

Тезисы семинара на тему: «Онтологическая локализация страдания, действие и феномен лиминальности в современных структурах врачевания»

Написанная во время немецкой оккупации Франции книга Жоржа Кангильема "Нормальное и патологическое" начинается примечательным рассуждением: "Действие нуждается в локализации. К примеру, как можно подействовать на ураган или землетрясение? Поэтому, первичная потребность в онтологической теории болезни несомненно определена потребностями терапии. Когда в существовании каждого заболевшего человека мы обнаруживаем избыток или недостаток чего бы то ни было, то возникает уверенность, что потерянное можно будет как-то компенсировать, а избыточное удалить. Это вселяет надежду на победу над болезнью - даже если она является результатом сглаза, магии, или одержимости" .

Одновременно, как считает Кангильем, онтологическая "локализация" страдания не только позволяет врачевателю "видеть" то, на что направлено его действие, но и создает язык желания пациента, провоцирует встречную мощную потребность (настоятельную нужду) в получении помощи. Новоевропейская культура имеет два привилегированных мира локализации событий: мир как природа и мир как история. В этом смысле страдание, с которым имеет дело врач, имеет два плана – биологический и биографический.

Каждый из планов в отношении друг друга может занимать положение внешнего и внутреннего, следствия и причины. В традиционной «соматической» медицине биографически явленное (выраженное во вне, как некое следствие скрытых причин) плохое самочувствие может быть объяснено теми или иными телесными изменениями (воспалением, опухолью, действием наследственных факторов и т.д.). И обратно, в широком спектре практик врачевания, которые условно назову «психо-соматическими», соматическое нарушение (как внешнее проявление) объясняется некоторыми биографическими событиями – как «внутренними», скрытыми от профанного взгляда причинами.

Соответственно онтологической локализации страдания, т.е. определенного различения в ситуации внешнего и внутреннего, строятся практики оздоровления. Событие заболевания втягивает в определенного рода структурные отношения, которые усваиваясь вовлеченными в него людьми производят исторически специфические типы самоидентичности "врачей" и "пациентов", играющих соответствующие конкретному социальному контексту роли. При этом принятие роли (акт самоидентификации) является творческим процессом самопреобразования человека, в котором ключевое место занимает вписывание события заболевания в удвоенный жизненный мир как “страдающего” (пациента), так и деятельно “со-страдающего” (врача).

С одной стороны заболевание вписывается в порядки объектных (в широком смысле биологических) отношений, становясь "болезнью", а с другой - в историю жизни человека, превращаясь в факт его биографии.

В докладе будет показана архитипическая общность ритуалов врачевания в системах, имеющих различные типы онтологической локализации страдания – шаманизме, естественнонаучно ориентированной медицине и психоанализе. Ритуально совершаемые лиминальные переходы врачевания структурно ориентированы относительно трех концептов: смерти, истины и власти.

Терапевтическая эффективность ритуала исцеления будет продемонстрирована на примере заведомого обмана в шаманизме, псевдо реминисценций в психоанализе и плацебо в традиционной медицине. Особое значение имеет промежуток между миром страдания как объективно данным и как данным в формах исторического рассказа. В нем происходит "гештальная метаморфоза" – гештальт (целостный образ), в котором страдание предстает объективно и гештальт, в котором оно же выступает как фрагмент историй жизни врача и пациента, оказываются способны к взаимопреобразованию.

Бытие в промежутке гештального переключения формирует парадоксальную самоидентичность человека оказавшегося в ситуации страдания, которая предворительно может быть обозначена как "игра могу-щества" - могу представить происходящее в структурах рассказа, могу - в причинных отношениях объективного мира. Причем у этого "могу" нет онтологического основания как некоторой единственно истинной локализации – их всегда может быть много. В режиме "промежутка" - любое прояснение случившегося или возможного выбора "могу" всегда будет сведением либо к причинам объективного мира, либо к смыслам так или иначе укорененным в реальности истории (поступка). Поэтому уместней говорить о парадоксальном безосновном основании как некотором «начале» - бытии в возможности всех тех онтологических локализаций страдания, которые выступают в роли априорных условий врачебного действия определенного типа.

Предложенное философское истолкование смысла (локализации) врачебного действия будет спроецировано на существующие в современной медицине три основных типа врачевания.
1. Медицинская модель характеризуется: а) отношением к страданию как болезни; б) целью врачевания в форме нормализации (исправления) нарушенных функций организма или предупреждения патологических отклонений путем непосредственного воздействия на организм человека (например, в форме вакцинации); в) представлением о враче как знающем и умеющем активном субъекте оказания помощи и пациенте как пассивном незнающим и беспомощном субъекте. При этом болезнью (disease) я именую страдание человека, определенное через совокупность объективно регистрируемых характеристик нарушенной жизнедеятельности организма. Синоним – биологический план страдания. Составляет содержание традиционного профессионального знания врача.
2. Социальная модель характеризуется а) отношением к страданию как заболеванию; б) целью врачевания, которая включает как цели классической медицинской модели, так и нормализацию образа жизни пациента - в смысле реабилитации или абилитации, а так же в смысле профилактики на основе учета факторов риска; в) представлением о враче и пациенте как активных субъектах, каждый из которых обладает специфическим знанием и специфическими навыками (умениями), которые необходимы для достижения совместных целей. В данном контексте я понимаю заболевание (illness) как страдание человека, представленное в единстве биологического и биографического плана.
3. Экзистенциальная модель (модель паллиативной помощи) характеризуется а) отношением к страданию как заболеванию; б) целью оказания помощи является обеспечение достойной смерти за счет облегчение страдания умирающих пациентов комплексным воздействием на биологическом и биографическом уровне; в) представлением о пациенте, враче, медсестре и других экспертах (включая священников) как равноправных партнерах по оказанию помощи.

В современной культурной ситуации каждая из моделей врачевания допускает сочетание различных типов локализации. Пациент может одновременно посещать и обычного врача, и психоаналитика, и шамана, и целителя и т.д. Причем, как показывает статистика, обращение к архаичным ритуалам врачевания растет по мере роста образовательного уровня пациентов.